Надрезы: венечные против сагиттальных (за сагиттальные)

При выборе ориентации надрезов (насечек) кожи головы следует принимать во внимание естественную ориентацию коллагеновых волокон. Линии слоистости или линии Лангера определяются как "любая линейная полосатость кожи, которая определяет общий структурный рисунок и натяжение подкожной фиброзной ткани" [1].

В микроскопических сечениях, сделанных параллельно этим линиям, большинство коллагеновых пучков сетчатого слоя разрезается вдоль, в то время как в сечениях поперек этих линий получаются поперечные сечения пучков [2]. Более того, линии идут непрямо и лежат в направлении, в котором кожа растягивается менее всего, перпендикулярно направлению наибольшего растяжения [1]. Линии слоистости представляют для хирурга особый интерес, так как надрез, сделанный вдоль линий заживает с образованием тонкого линейного шрама, в то время как разрез поперек линий может создать неравномерное натяжение, приводящие к образованию некрасивого рубца [2].

При пересадке волос графты (лоскуты кожи) обычно помещают в небольшие надрезы. При коротких надрезах создается меньшее операционное повреждение и линейная поверхность заживления [3]. В результате образуется меньше рубцовой ткани. Чем больше растяжение ткани, тем более короткий надрез требуется. Надрезы, ориентированные сагиттально, вдоль линий Лангера, могут быть короче, так как растяжение больше в направлении, перпендикулярном надрезу. Другими словами, сагиттальный надрез раздвинется больше и вместит лоскут большего размера, а также облегчит размещение по сравнению с венечно ориентированным надрезом. Или же в сагиттальном направлении потребуется меньший надрез для размещения графта того же размера. Разница в длине надреза на один графт невелика, однако суммарный эффект для тысяч надрезов значителен, количество рубцовой ткани различно. Фиброзная рубцовая ткань, замещая эластичную ткань, делая кожу более тонкой и менее податливой, что может сказаться в последующих сеансах. Рубцовая ткань изменяет цвет, вызывает гипо- и гиперпигментацию и изменяет отражение света, приводя к неестественному виду кожи головы [3]. Облегчение размещения графтов уменьшает вероятность их повреждения и снижения скорости роста и густоты волос. Важно при надрезании кожи головы прорезать дерму до подкожной ткани. Только при освобождении всего слоя коллагеновых пучков можно в полной мере использовать поперечное растяжение. Кроме того, кожные сосочки должны в итоге переместиться в подкожную ткань.

Чтобы добиться наибольшей густоты за один сеанс, надрезы делают как можно теснее. Более короткие надрезы позволяют увеличить их число на квадратный сантиметр, получить "плотную упаковку" фолликул. Предотвращение излишнего повреждения ткани за счет коротких надрезов уменьшает вероятность омертвления при "плотной упаковке".

Для выполнения надрезов я предпочитаю использовать микрохирургические остроконечные скальпели. Это тонкие скальпели с углами лезвия 15°, 22,5°, 30° и 45° (рис. 2; справа - 22°). Чем больше угол, тем длиннее надрез. Конусный конец производит конусный надрез, который, освобождая коллагеновые пучки дермы, вызывает минимальное повреждение ткани в основании надреза.

Долотовидные скальпели (рис. 2; слева - скальпель 1Minde 1,5 мм), не имеющие периферической конусности, согласно моему опыту вызывают более сильное кровоточение. Повреждение ткани в основании надреза будет сильнее при такой конструкции инструмента.

Кровоснабжение кожи головы от поверхностных височных артерий пересекает голову в венечном направлении. Надрезы, сделанные в венечном направлении, разрезают эти сосуды вдоль, а сагиттальные надрезы разрезают сосуды в поперечном направлении. Долотовидный скальпель, ориентированный венечно и с большей длиной в основании может повредить сосудистую сеть сильнее и вызвать более сильное кровоточение, чем ориентированный сагиттально конический остроконечный скальпель.

Места, в которых надрезы не всегда могут быть сделаны вдоль линий Лангера включают в себя следующие особые места: височная область, боковая выпуклость, усы и баки. В этих областях требуется острая ангуляция надрезов. Лезвием, ориентированным под прямым углом к поверхности кожи надрез может быть сделан под острым углом, и в то же время он может рассечь всю эпидерму и дерму, освобождая коллагеновую фиброзную ткань. Надрез лезвием, параллельным коже (плоский) может оказаться слишком поверхностным. Это личное предпочтение. К тому же, поскольку в этих областях обычно не требуется столь высокой густоты, как на волосистой части кожи головы, надрезы делаются на больших расстояниях друг от друга и плотная упаковка часто не применяется. Кроме как в этих немногих случаях, важно делать надрезы кожи насколько возможно ближе к направлению линий Лангера.

Было отмечено, что при укладке графтов с венечной ориентацией прохождение света сквозь пересаженные волосы может быть затруднено, что ослабляет эффект "просвечивания". Это может быть справедливо в отношении графтов, размер которых превышает размер фолликулярных единиц. Я полагаю, что при использовании фолликулярных единиц (наиболее часто используемый графт содержит два волоса) уменьшение просвечивания не более значительно в случае графтов ориентированных венечно по сравнению с ориентированными сагиттально.

Заключение

Итак, сагиттальные надрезы на коже головы предпочтительны по следующим причинам:

Они параллельны линиям Лангера.
Образуется меньше рубцовой ткани.
Кожа лучше растягивается в направлении, перпендикулярном надрезу, что позволяет делать более короткие надрезы, облегчая размещение графтов.
При "плотной упаковке" достигается более высокая густота.
Меньше повреждения сосудов и кровоточение.

Литература

Словарь Мосби по медицине, уходу за больными и вопросам здоровья, четвертое издание
Анатомия человеческого тела, Henry Gray, издание 30-е
Wolf, BR. Доводы против удаления кожи при пересадке волос: надрезы против дерматома. "Международный форум пересадки волос", январь/февраль 2002 г., т.12, №1, стр.5-7

Опубликовано в журнале "Международный форум пересадки волос", март-апрель 2002 г.