Российский Государственный Медицинский Университет
Педиатрический факультет
© Координатор проекта: профессор Короткий Николай Гаврилович
член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Curriculum Vitae
[ English Version ]
АЗЕЛАИНОВАЯ КИСЛОТА (СКИНОРЕН) В ТЕРАПИИ РОЗАЦЕА
М.И.Курдина
Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва
Представлен литературный обзор фармакологических характеристик и терапевтических эффектов азелаиновой кислоты, а также собственные данные, полученные при лечении 23 женщин, страдавших розацеа. 8 (34,8%) пациенткам с эритематозно-папулезной розацеа назначали монотерапию скинореном - кремом, содержашим 20% азелаиновой кислоты (1-я группа). Остальные больные - 15 (65,2%) - получали комплексную терапию, включавшую трихопол в таблетках по 0,25 г 3 раза в день в течение месяца и скинорен (2-я группа). Уменьшение яркости, сочности высыпаний, отсутствие субъективных ощущений и свежих эритематозных и папулезных элементов сыпи наблюдалось в среднем через 7-10 дней лечения в обеих группах. Пустулезные элементы регрессировали полностью в среднем через 4 недели лечения (2-я группа). Регресс всех морфологических элементов, за исключением телеангиэктазий, наступил у всех больных через 8-12 недель. Осложнений не отмечено.
Ключевые слова: азелиновая кислота (скинорен), розацеа
In present paper, a review of the literature on pharmacological characteristics and therapeutic effects of azelaic acid is supplemented by the results of the evaluation of its clinical efficiency in 23 female patients with rosacea. Eight (34,8%) women having erythemato-papular rosacea received monotherapy with skinoren cream containing 20% of azelaic acid (group 1). Fifteen remaining patients (65,2%) were offered combined treatment which included Trichopol tablets (0,25 g thrice daily for one month) and skinoren (group 2). Patients of both groups responded to the treatment by marked improvement of eruption within 7-10 days (mean) after the initiation of therapy, in the absence of subjective sensations and newly-formed erythematous or papular elements. Pustules were totally resorbed 4 weeks after the beginning of therapy (group 2). All morphological elements except teleangiectasia degenerated after 8-12 weeks. Neither therapeutic modality induced adverse reactions.
Key words: azelaic acid (skinoren), rosacea
Гипотезы, касающиеся механизмов формирования розацеа, многочисленны, противоречивы и порой носят взаимоисключающий характер. Одни авторы отводят ведущую роль в патогенезе розацеа патологии желудочно-кишечного тракта [1], другие убедительно опровергают эту точку зрения [8]. Эндокринопатии, нервно-психические и ангионевротические расстройства, иммунные нарушения, а также ряд экзогенных факторов рассматриваются в качестве возможных первопричин розацеа, что определяет разнообразие методов ее терапии [2,3,5,16,18]. Однако далеко не всегда применяемые в настоящее время средства и методы лечения розацеа дают положительный результат. Нередко они приводят к торпидности патологического процесса, а также к тем или иным побочным действиям. Поэтому поиск новых эффективных методов и средств лечения розацеа, особенно ее тяжелых форм, чрезвычайно актуален.
В последние годы в дерматологической практике при ряде заболеваний с успехом применяется азелаиновая кислота, которая представляет собой встречающуюся в природе насыщенную дикарбоновую кислоту с прямой цепочкой, образующейся за счет окисления ряда жирных кислот, и которую можно получить расщеплением олеиновой кислоты азотной кислотой. Первоначально интерес к использованию азелаиновой кислоты в качестве лечебного средства в дерматологии возник вследствие изучения ее применения при таком связанном с гипопигментацией заболевании, как отрубевидный лишай, которое связывают с активностью липофильного дрожжевого гриба Malassezia furfur.
M.Nazzaro-Porro и соавт. первыми указали на положительный эффект азелаиновой кислоты при акне: при лечении пациентов, страдающих хлоазмой и акне, мазью, содержащей 15% азелаиновой кислоты, авторы отметили у больных значительное улучшение течения обоих заболеваний [17].
С целью изучения эффективности применения азелаиновой кислоты при акне был проведен ряд исследований. Лекарственный препарат оказался значительно эффективнее одного лишь наполнителя и столь же эффективным, как и многие известные препараты, такие как третионин, применяемый перорально тетрациклин и пероксид бензола. Исследования, посвященные лечению розацеа азелаиновой кислотой, единичны и принадлежат только зарубежным авторам [6,7,10-12,15,17,19].
В кожном отделении ЦКБ проведено изучение эффективности и переносимости крема "Скинорен" содержащего 0,2 г микроионизированной азелаиновой кислоты в 1 г водно-эмульсионной основы (20% концентрация), фирмы "Шеринг АО" (Германия), при розацеа.
Под нашим наблюдением находились 23 женщины, страдавшие розацеа в возрасте от 32 до 60 лет. Длительность заболевания колебалась от 2 лет до 21 года (в среднем составила 7,23±1,56 года). Эритематозно-папулезная форма розацеа диагностирована у 18 (78,3%) пациенток. При этом на фоне гиперемии, отечности, инфильтрации носощечных складок, носа, щек, лба, подбородка, а у 8 (34,8%) больных всего лица отмечались многочисленные изолированные или сгруппированные воспалительные розово-красные папулы и телеангиэктазии. У 1 пациентки диффузное покраснение лица сочеталось с аналогичными высыпаниями на шее и в области "большого декольте". Как правило, очаги были покрыты тонкими белыми чешуйками. Наиболее крупные папулы инфильтрированы в основании. У 5 (21,7%) больных выявлена папулопустулезная розацеа, которая, помимо вышеперечисленных элементов, проявлялась многочисленными папулопустулами и пустулами, иногда значительно превосходящими по количеству папулы. Demodex folliculorum обнаружен у 13 (56,5%) больных. 7 (30,4%) пациенток беспокоили неприятные ощущения со стороны глаз: зуд век, жжение, болезненность, слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела. При осмотре у них обнаружены симптомы офтальморозацеа: гиперемия, отечность, инфильтрация и шелушение век, гиперемия конъюнктивы. Ранее всем пациенткам неоднократно проводились курсы комплексного лечения с применением антибиотиков, трихопола, плазмафереза, различных наружных средств (1-2% борные, чайные или растительные примочки, 3-5% серная мазь или крем, мазь "Ям", 3% трихополовый крем и т.д.) с нестойким эффектом.
Из сопутствующих заболеваний чаще - у 15 (65,2%) больных - обнаруживали патологию желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, холецистит, холецистопанкреатит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дисбактериоз кишечника, хронические шпоры и/или их сочетания). Кроме того, 5 (21.7%) пациенток страдали постменопаузальным (климактерическим) синдромом. 2 (8,7%) - дисфункцией яичников. В отдельных случаях были диагностированы ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты и коронарных артерий, гипертоническая болезнь I-II стадии, желчнокаменная болезнь, сахарный диабет, грибковые поражения гладкой кожи и ногтем пальцев стоп и др.
В группе пациенток, страдавших эритематозно-папулезной розацеа, 8 (34,5%) получали монотерапию скинореном - кремом, содержащим 20% микроионизированной азелаиновой кислоты (1-я группа), 15 (65.2%) - комплексную терапию, включавшую трихопол в таблетках по 0,25 г 3 раза в день в течение месяца и скинорен (2-я группа). При пустулезных формах дополнительно назначали спиртовые растворы антибиотиков 1-2 раза в день вплоть до регресса пустулезных элементов. Всем больным назначали корригирующую терапию по поводу сопутствующих заболеваний. При офтальморозацеа проводилось лечение у офтальмологов. Скинорен наносили на все лицо тонким слоем 1 раз в день в течение первых 2 недель, а затем 2 раза в день.
Уменьшение яркости, сочности высыпаний, отсутствие субъективных ощущений (жжение, зуд) и свежих эритематозных и папулезных элементов сыпи наблюдалось в среднем через 7-10 дней лечения в обеих группах. Пустулезные элементы регрессировали полностью в среднем через 4 недели лечения (2-я группа). Состояние, близкое к полному клиническому излечению (регресс всех морфологических элементов, за исключением телеангиэктазий), отмечено у всех больных через 8-12 недель. 4 (17,4%) пациентки в первые дни лечения жаловались на усиление жжения и гиперемии сразу после нанесения крема, продолжавшиеся не более 15 мин и проходившие самопроизвольно. Однако после дополнительных рекомендаций наносить крем на слегка влажную кожу (после массажа кубиками льда или протирания лосьоном) эти ощущения полностью исчезли. За столь длительный период наблюдения нами не отмечено ни одного случая усиления побочных действий, по-видимому, из-за отсутствия кумулятивных свойств азелаиновой кислоты. Аллергического и токсического действия препарата мы не наблюдали, что согласуется с данными других авторов. Осложнений в обеих группах не зарегистрировано. Исследование гематологических и биохимических показателей крови после лечения скинореном не выявило существенных отклонений от нормы и от исходных показателей. Полученные результаты свидетельствуют о том, что скинорен не оказывает системного влияния на основные показатели крови и функции важнейших висцеральных органов при длительном применении.
После окончания курса лечения 21 (91,3%) больную наблюдали в течение, 4-6 недель. Рецидивов в эти сроки не отмечено.
Таким образом, скинорен является эффективным препаратом при лечении розацеа, который может применяться как в виде монотерапии, так и в комплексе с другими средствами. Удобная в использовании водно-эмульсионная основа без цвета и запаха обеспечивает быстрое впитывание и отсутствие следов крема на коже и одежде в отличие от серных, серно-дегтярных кремов и мазей, мази "Ям". Кроме того, нами не зарегистрированы такие нежелательные эффекты, как привыкание, рефрактерность, формирование телеангиэктазий и атрофии кожи на месте применения, присущие стероидным наружным средствам. Не обнаружено также аллергического и токсического действия препарата.
Эффективность скинорена при розацеа, по данным S.Maddin [15], проводившего моноцентровое рандомизированное исследование двойным слепым методом, сравнима с таковой 0,75% метронидазолового крема, хотя положительные результаты были зарегистрированы автором лишь через 15 недель лечения как скинореном, так и метронидазоловым кремом.
Следует отметить, что стоимость терапии скинореном несравнимо ниже таковой при применении плазмафереза или роакутана.
Механизм действия азелаиновой кислоты при розацеа возможно связан с ее антибактериостатической активностью. Известно, что микрофлора кожных фолликулов, в которых преобладают бактерии рода Propionibacterium, стафилококки и липофильные дрожжи рода Pityrosporum, является одним из важных факторов патогенеза воспалительного процесса, связанного с таким заболеванием, как угри. Азелаиновая кислота обладает бактериостатическими свойствами in vitro в отношении ряда аэробных микроорганизмов, включая Staph. aureus, Staph. epidermidis, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans и анаэробных Propionibacterium acnes [4,13-14]. В более высоких концентрациях (более 0,25 М) она является бактерицидной в отношении ряда живущих на коже микроорганизмов, таких как Staph. epidermidis, Staph. aureus, Staph hominis, Staph. capitis, Micrococcus luteus, Micrococcus sedentarium, Staph. pyogenes, Propionibacterium acnes, Propionibacterium avidum, Propionibacterium granilosum, Malassezia furfur. Бактерицидный потенциал азелаиновой кислоты значительно усиливается при понижении рН среды. Низкий показатель рН способствует проникновению кислоты в клетки и является основным фактором, влияющим на чувствительность микроорганизмов [4,9]. Однако при розацеа не представляется возможным удостоверить патогенетическое значение этих микроорганизмов. При неоднократных бактериологических исследованиях этиологическая роль бактерий не была доказана - содержимое пустул в большинстве случаев стерильно.
Одна из наиболее частых причин розацеа - наличие клещей рода D.folliculorum [5]. Логично предположить, что азелаиновая кислота оказывает ингибируюшее действие на клещей, хотя работ, посвященных этому вопросу, в доступной литературе нами не обнаружено. Противоречит этому предположению локализация высыпных элементов розацеа, преимущественно не связанная с фолликулярным аппаратом, и обнаружение D.folliculorum не у всех больных. Кроме того, D.folliculorum - физиологический представитель микрофлоры кожи, заселение им фолликулов значительно увеличивается с возрастом.
Кроме того, в реализации способности азелаиновой кислоты давать терапевтический эффект при розацеа важное значение может иметь ее противовоспалительное действие, выражающееся в угнетении пролиферации, ингибировании клеточной оксидоредуктазы и образования гидроксильных радикалов нейтрофилами.
Таким образом, полученные данные позволяют полагать, что применение скинорена расширяет возможности терапии розацеа и подтверждает целесообразность дальнейших исследований в этом направлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрагамович Л.Е., Лаврик А.У. // Состояние гастродуоденальной и гепатобилиарной систем у больных розацеа, аллерго- и системными дерматозами. Львов 1990; 61-62
2. Громова СА., Владимиров В.В., Курьянова О.Н. // Содержание сывороточных иммуноглобулинов A, М, G,E у больных пероральным дерматитом и розацеа. Всероссийский съезд дерматологов и венерологов, 6-й: Тезисы докладов 1989; 2:369-370
3. Курдина М.И., Потекаев Н.Н., Самгин М.А. // Розацеа (учебное пособие). М., 1999; 24
4. Bujar R.A., Holland K.T., Leeming J.P., Cunliffe W.J. // Azelaic acid: its uptake and mode of action in Staphylococcus epidermidis NCTC 11047. J Appl Bacteriol 1988; 64:497-504
5. Bonnar E., Eustace P., Powell F.C. // The Demodex mite population in rosacea. J Am. Acad Dermatol 1993; 28:3:443-448
6. Carmichael A.J., Marks R., Graupe KA., Zauseil R.P. // Topical azelaic acid in the treatment of rosacea. J. Dermatol Treat 1993; 4:Suppl 1:19-22
7. De Groot A. C. // The treatment of rosacea. Geneesmiddelenbulletin 1998; 32:9:101-105
8. Drunkenmolle R. Schulz U. // Uber das Verhalen von Magensau reskretion und morphologischem Magenschleimbautbefund bei Rosacea. Dermatologica 1970; 141:385-392
9. Holland K. T., Bojar R.A.. Cunliffe W.J. // The interaction of azelaic acid with Propionibacterium acnes. J Invest Dermatol 1989; 92:446
10. Jansen T., Plewig G. // Rosacea: How to treat? Tw Dermatol 1996; 26:2:85-88
11. Jansen T., Plewig G. // Rosacea: classification and treatment. J R Soc Med 1997; 90:3:144-150
12. Kakita L.S. // Azelaic acid in the treatment of acne, rosacea and hyperpigmentery skin diseases. Today S Ther Trends 1997; 14:4: 251-266
13. King K., Leeming J.P., Holland K.T., Cunliffe W.J. // The effect of azelaic acid on cutaneous microflora in viva and in vitro. J Invest Dermatol 1985; 84:438
14. Leeming J.P., Holland K.T., Bojar R.A. // The in vitroantimicrobial effect of azelaic acid.. Br. J Dermatol 1986; 115:551-556
15. Maddin S. // A comparison of topical azelaic acid 20% cream and topical metronidazole 0,75% cream in the treatment of patients with papulopustular rosacea. J Am Acad Dermatol 1999; 40:6:Pt 1:961-965
16. Marks R. // Rosacea, flushing and peroral dermatitis. In: textbook of dermatology. Eds. R.H. Champion. J.L. Burton. F.J.G. Ebling. Oxford Blackwell 1992; 3:1851-1863
17. Nazzaro-Porro M., Picardo M., Balus L., Breathnach A.S. // Azelaic acid in rosacea. Giorn ltal Dermatol Venerol 1991; 126:10:Suppl I: 19-27
18. Schmidt J.B., Raff M., Spona J. // Do sexual steroids contribute to the pathomechanism of rosacea? A study of estrogen and androgen receptor in acne rosacea. Acta Dermatol Venerol (Stockh) 1983; 63:64-66
19. Webster G.F. Acne and rosacea. Med Clin North Am 1998; 82:5: 1145- 1154
Наш адрес: Москва 117513 Ленинский проспект, 117, РДКБ
Телефоны кафедры для справок: (095) 936-9388 Факс: (095) 434-4447
(095) 936-9016
Main Page Author: Russian State Medical University, Moscow ©
http://hp.pccenter.ru/drskin/cont5.htm
Это даже хуже, чем гормоны пить.